Op verschillende manieren zorgen we voor een veilige werk- en leefomgeving. Als er toch incidenten -onveilige situaties- voorkomen, willen we daarvan leren. Zodat we ze in de toekomst misschien kunnen voorkomen of er beter mee kunnen omgaan.
Ons doel voor 2022 was dat teams incidenten blijven melden en bespreken en dat zij blijven werken aan verbeteringen. En dat met een nieuw systeem: Triasweb. Met dit systeem krijgen we meer inzicht in incidenten en onderliggende oorzaken, zodat we ervan kunnen leren en verbeteren.
In dit kwaliteitsrapport zijn die inzichten nog niet volledig meegenomen omdat we in Triasweb uitsluitend de meldingen vanaf eind september kunnen zien. In het kwaliteitsrapport van 2023 nemen we de analyse van incidentmeldingen op een dieper niveau op omdat we dan de onderliggende oorzaken van het hele jaar in beeld hebben.
Gedaan
Er zijn in 2022 in totaal 10.027 meldingen gedaan. Dat zijn er ongeveer evenveel als in 2021. Sinds we met Triasweb werken zien we een toename in het aantal meldingen. Daar zijn we blij mee. Het dat laat zien dat medewerkers het belangrijk vinden om incidenten te melden en dat dit met het nieuwe systeem ook lukt. Hieronder zie je welk type meldingen er gedaan zijn.
In bovenstaande grafiek zien we dat agressie en medicatie-incidenten het vaakst voorkwamen. 5.789 meldingen gingen over agressief gedrag en onheus taalgebruik (verbale agressie). Het gaat dan over slaan, schoppen, krabben, een fysiek dreigende houding aannemen, of schelden en vloeken. Vaak zitten er verschillende oorzaken achter. In de praktijk blijkt dat te veel of te weinig prikkels een belangrijke oorzaak is.
Er zijn in 2022 1.509 meldingen gedaan van incidenten rond medicatie. Dit zijn bijvoorbeeld meldingen dat medicatie niet is gegeven, niet is ingenomen (braken, weigeren, spugen, onbeheerd gevonden) of op een verkeerd tijdstip is gegeven. Onzorgvuldigheid wordt daarbij als belangrijkste oorzaak aangegeven.
In oktober 2022 is Amerpoort gaan werken met het meldingssysteem Triasweb, dat is gekoppeld aan ONS. Zowel de meldingen van incidenten met cliënten (MIC) als de meldingen van incidenten met medewerkers (MIM) worden nu in één systeem gemeld. Daarnaast zijn het beleid en de procedures rondom (het melden van) incidenten herschreven. Zo is voor iedereen duidelijk wie wat kan betekenen bij incidenten. Hierbij staat het leren van incidenten en verbeteren centraal.
Geleerd
De overgang naar het nieuwe systeem Triasweb heeft ons geleerd om goed met elkaar te af te spreken hoe we over incidenten praten. Wat is daarvoor nodig en hoe willen we ervan leren en verbeteren?
Het voordeel van het nieuwe systeem is dat teams laagdrempeliger en makkelijker kunnen melden. Ook hebben teams zelf meer inzicht in hun incidenten. Zo geeft het afhandelen van meldingen inzicht in hoofd- en suboorzaken, doordat deze bij het afhandelen worden gevraagd. Daarmee kunnen we teamgerichte verbeteracties in het systeem zetten.
Zoals altijd met nieuwe systemen is het natuurlijk nog wel wennen. Zo worden nog niet alle meldingen afgehandeld, waardoor ook het zicht op onderliggende oorzaken achterblijft.
Gepland
In 2023 is het melden, leren en verbeteren met incidenten in Triasweb een focuspunt van het Kwaliteitsmanagement. We willen graag dat alle incidenten in Triasweb worden gemeld.
Daarnaast besteden we in 2023 extra aandacht aan het belang van het afhandelen van meldingen. Hiermee willen we de onderliggende oorzaken inzichtelijk maken en van de incidenten leren.
Ook gaan we de gedragsdeskundigen, en andere medewerkers die dit graag willen, trainen in het analyseren van meldingen. Hierdoor kunnen gerichte verbeteracties ingezet worden. Daarmee levert het melden en leren van incidenten zowel voor de cliënt als medewerker veel op.